CMS 회원 가입 신청서

<수납기관 및 요금 종류>

수납기관명	인 권 연 대
대표자	오 창 익	사업자등록번호	106 - 82 - 60151
사업장주소	서울시 중구 동호로30길 13, 402호(장충동 2가, 주암빌딩)	수납 요금종류	후원회비

<출금이체 신청내용>

이름				(신청인 연락처)
				* 신청인과 예금주가 다른 경우 (예금주 연락처)
주소	* 기부금영수증과 소식지 발송을 위해 ( )
전자우편
약정금액	□ 5천원 □ 1만원 □ 2만원 □ 3만원 □ 5만원 □ 기타 원
은행		계좌번호
예금주		생년월일 (주민등록상)
출금일	□ 4일 □ 25일 (미납 시 15일에 미납금이 출금됩니다.)
가입동기
개인정보 수집 및 이용 동의	▷ 수집 및 이용목적: CMS 출금이체를 통한 요금수납 ▷ 수집항목: 성명, 전화번호, 휴대폰번호, 금융기관명, 계좌번호 ▷ 보유 및 이용기간: 수집, 이용 동의일로부터 CMS 출금이체 종료일(해지일) 후 5년까지 ▷ 신청자는 개인정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 권리행사시 출금이체 신청이 거부될 수 있습니다. 동의함 □ 동의안함 □
개인정보 제3자 제공 동의	▷ 개인정보를 제공받는 자: 사단법인 금융결제원, (주)앤컴커뮤니케이션, 금융기관 ▷ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적: CMS 출금이체 서비스 제공 및 출금동의 확인, 출금이체 신규등록 및 해지 사실 통지 ▷ 제공하는 개인정보의 항목: 성명, 금융기관명, 계좌번호, 생년월일, 전화번호, (은행 등 금융회사 및 이용기관 보유)휴대폰번호 ▷ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간: CMS 출금이체 서비스 제공 및 출금동의 확인 목적을 달성할 때까지 ▷ 신청자는 개인정보에 대해 금융결제원에 제공하는 것을 거부할 권리가 있으며, 거부시 출금이체 신청이 거부 될 수 있습니다. 동의함 □ 동의안함 □

* 금융회사 및 금융결제원은 CMS 제도의 안전한 서비스 제공을 위하여 예금주 휴대전화번호로 자동이체 등의 사실을 SMS(또는 LMS)로 통지합니다.

위 본인은 상기 금융거래정보의 제공 및 개인정보의 수집 및 이용, 제3자 제공에 동의하며 인권연대의 CMS 회원가입을 약속합니다.

년	월	일

신청인 :	(인/서명)

(신청인과 예금주가 다른 경우) 예금주 :	(인/서명)

▷ 기부하신 후원금에 대하여 연말정산시 소득공제(공제 한도는 소득금액의 30%)가 가능한 기부금영수증을 발급해드립니다.

서울 중구 동호로30길 13, 402호(장충동 2가, 주암빌딩)  전화 02)749 9004  전송 02)3672 0438  전자우편 rights1999@naver.com